Fragebogen


Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig und wahrheitsgetreu aus und schicken an uns zurück damit wir Ihnen ein unverbindliches Angebot erstellen können. Sie gehen durch dieses Formular keinerlei Verpflichtungen gegenüber unserer Agentur ein.
Falls Sie eine Betreuung für zwei in einem Haushalt lebende Personen suchen, füllen Sie bitte zwei getrennte Formulare aus.
Sie können sich den Fragebogen auch als PDF pdf herunterladen und uns per Post zurücksenden.

1. Auftraggeber
2. Leistungsnehmer
3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit des Leistungsnehmers
4. Angaben zum Gesundheitszustand des Leistungsnehmers


Gehstock
Rollator
Rollstuhl
Lift
Pflegebett
Dekubitusmatratze


Diabetes
Demenz/Alzheimer
MS
Asthma
Schlaganfall
Bluthochdruck
Parkinon
Osteoporose
Herzinfarkt
Dekubitus
Inkontinenz
Allergien
Depressionen
Herz-Rhythmussrörungen
Rheuma
Tumor
5 Angaben zum Haushalt


eigenes eingerichtetes Zimmer
eigene eingerichtete Wohnung
eigenes Bad
Badmitbenutzung
Balkon
Garten
Telefon
Internet
Fernseher
6 Angaben zur Betreuungstätigkeit




Hilfe bei der täglichen Körperpflege
Baden, Duschen, Haare waschen
Hilfe beim An- und Ausziehen
Inkontinenzmaterial wechseln
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
Hilfe beim Toilettengang
Spazierengehen
Begleitung z.B Behördengänge, Arztbesuche
Freizeitgestaltung




Reinigen/Putzen
Einkaufen
Kochen
Wäsche waschen
Bügeln
leichte Gartenarbeit
Haustiere versorgen




2-3 Stunden täglich (obligatorisch)
in Tag/ zwei halbe Tage in der Woche
ein Wochenende im Monat
Urlaub bei langfristiger Betreuung
7. Personalanforderung

Zusammenfassung: alle Felder ausgefüllt?
Wir versichern Ihnen, die uns vermittelten Daten vertraulich zu behandeln und nicht an Dritte weiterzugeben.
Sollte kein Dienstleistungsvertrag durch unsere Vermittlung zustande kommen, werden Ihre Daten gelöscht.
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